Препараты для лечения артрита — рейтинг базисных и иммуномодулирующих лекарств

По данным Минздрава России, в 2024 году было зарегистрировано 344 420 больных ревматоидным артритом, а неофициальные оценки ревматологов указывают на цифру около 800 000–1 000 000 пациентов. Глобально заболеванием страдает 0,5–1% населения планеты, причём женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин. Основу медикаментозной терапии составляют базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни (БПВП), кортикостероиды и иммуномодулирующие средства. Ниже — конкретный разбор каждого препарата с дозировками, противопоказаниями, побочными эффектами и актуальными ценами.

Внимание: материал носит информационный характер. Назначение любого из описанных препаратов — исключительно компетенция лечащего врача-ревматолога. Самолечение при артрите опасно необратимым повреждением суставов.

Как выстроена современная терапия: три линии обороны

Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации ревматологов России (АРР), EULAR и ACR, лечение ревматоидного артрита строится по ступенчатой схеме. Первая линия — синтетические БПВП (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин). Если в течение 3–6 месяцев ответа нет — подключают генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) или ингибиторы янус-киназ (JAK-ингибиторы). Кортикостероиды используются для быстрого подавления воспаления, но не как самостоятельная долгосрочная терапия.

Рейтинг ниже включает наиболее назначаемые средства первой и второй линии — от «золотого стандарта» метотрексата до современных иммуномодуляторов.

№ 1. Метотрексат — «золотой стандарт» ревматологии

Метотрексат — первый препарат, который назначают при подтверждённом ревматоидном артрите. По данным АРР, его с успехом применяют более 80% пациентов с РА во всём мире. Действующий механизм: подавление активности дигидрофолатредуктазы, что снижает синтез ДНК быстро делящихся клеток иммунной системы и тормозит аутоиммунное воспаление.

Дозировка и форма выпуска

Стартовая доза — 7,5 мг один раз в неделю перорально. При недостаточном эффекте дозу постепенно увеличивают до 20–25 мг/нед. Терапевтический ответ развивается через 6–12 недель. Параллельно назначают фолиевую кислоту (5 мг/нед, через 24 часа после приёма метотрексата) для снижения побочных эффектов. Доступен в таблетках (2,5 мг, 5 мг) и растворе для инъекций (подкожных или внутримышечных).

Противопоказания

Беременность и период грудного вскармливания (категория Х — доказанный тератогенный эффект), тяжёлые заболевания печени (АЛТ/АСТ более 2 норм), почечная недостаточность (СКФ менее 30 мл/мин), выраженные гематологические нарушения (лейкопения, тромбоцитопения), активные инфекции, включая туберкулёз и вирусные гепатиты.

Побочные действия

Наиболее частые: тошнота, стоматит, головная боль, повышение печёночных ферментов. Серьёзные (редкие): гепатотоксичность вплоть до фиброза печени, миелосупрессия, интерстициальный пневмонит. Регулярный лабораторный контроль (ОАК, АЛТ, АСТ, креатинин) обязателен: первые 3 месяца — каждые 2 недели, затем ежемесячно.

Цена

Таблетки 2,5 мг × 50 шт. (Озон, Россия) — от 142 до 299 ₽. Таблетки 5 мг × 50 шт. (Эбеве, Австрия) — от 352 до 468 ₽. Раствор для инъекций (Методжект, шприц-ручка) — от 977 до 1 530 ₽ в зависимости от дозировки.

Метотрексат остаётся препаратом первого выбора при ревматоидном артрите благодаря десятилетиям клинического опыта, доказанной эффективности и низкой стоимости. Его главное ограничение — необходимость регулярного лабораторного мониторинга и невозможность применения при беременности.

№ 2. Лефлуномид (Арава) — альтернатива метотрексату первой линии

По результатам исследований НИИ ревматологии РАМН, лефлуномид не уступает метотрексату по эффективности и превосходит его по скорости развития лечебного ответа и влиянию на качество жизни. Механизм: ингибирование дигидрооротатдегидрогеназы — фермента, участвующего в синтезе пиримидина, что подавляет пролиферацию активированных Т-лимфоцитов.

Дозировка

Нагрузочная доза — 100 мг/сут в течение первых 3 дней. Поддерживающая — 20 мг/сут. При повышенном риске побочных эффектов (пациенты старше 65 лет, масса тела менее 60 кг) нагрузочная доза может быть снижена или пропущена, а поддерживающая — уменьшена до 10 мг/сут. Полный эффект развивается через 6–12 недель.

Противопоказания

Беременность и планирование беременности (активный метаболит А771726 сохраняется в организме до 2 лет после отмены — при необходимости проводят процедуру «отмывки» холестирамином), грудное вскармливание, возраст до 18 лет, тяжёлые заболевания печени, иммунодефицитные состояния, тяжёлые инфекции.

Побочные действия

Наиболее частые: диарея (до 17% пациентов), повышение АЛТ, тошнота, артериальная гипертензия, алопеция, кожная сыпь. Серьёзные (редкие): гепатотоксичность, панцитопения, интерстициальная пневмония. Контроль печёночных ферментов и ОАК — ежемесячно.

Цена

Арава (Sanofi), 20 мг × 30 табл. — от 1 199 ₽. Лефлуномид-Канон (Россия), 20 мг × 30 табл. — от 756 ₽. Элафра (дженерик), 20 мг × 30 табл. — от 873 ₽.

Лефлуномид — полноценная альтернатива метотрексату, особенно при его непереносимости. Ключевой нюанс: длительное присутствие метаболита в организме требует осознанного планирования репродуктивного здоровья.

№ 3. Сульфасалазин — выбор для ранних стадий и особых категорий

Сульфасалазин эффективен при начальных и умеренных формах ревматоидного артрита. Его уникальное преимущество: это единственный БПВП первой линии, который допустимо назначать при беременности (категория B по FDA) и детям от 6 лет (при ювенильном идиопатическом артрите). При тяжёлом и агрессивном РА его эффективность уступает метотрексату и лефлуномиду.

Дозировка

Схема наращивания для взрослых: 1-я неделя — 500 мг/сут, 2-я — 1 000 мг/сут, 3-я — 1 500 мг/сут. Терапевтическая доза — 2 000–3 000 мг/сут в 2–3 приёма после еды. Для детей: 30–50 мг/кг/сут, максимум — 2 000 мг/сут. Эффект развивается через 6–12 недель, стабильный ответ — через 3–4 месяца.

Противопоказания

Гиперчувствительность к сульфаниламидам или салицилатам, тяжёлые нарушения функции печени и почек, порфирия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, дети до 6 лет.

Побочные действия

Наиболее частые: тошнота, боль в животе, диарея, головная боль, кожная сыпь. Серьёзные (редкие): агранулоцитоз, гепатит, синдром Стивенса-Джонсона, олигоспермия (обратимая после отмены). Контроль ОАК и печёночных ферментов — ежемесячно первые 3 месяца, далее каждые 3 месяца.

Цена

Сульфасалазин-ЕН, 500 мг × 50 табл. — от 230 до 380 ₽.

Сульфасалазин — безальтернативный выбор для беременных и детей с ювенильным артритом, когда метотрексат и лефлуномид запрещены. На ранних стадиях РА работает хорошо, но при агрессивном течении его обычно заменяют или дополняют.

№ 4. Гидроксихлорохин (Плаквенил) — мягкий иммуномодулятор для комбинированных схем

Гидроксихлорохин не является самостоятельным БПВП для лечения тяжёлого РА — его эффективность в монотерапии ниже, чем у метотрексата. Однако в составе тройной комбинации (метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин) он усиливает совокупный эффект. Также применяется при системной красной волчанке. Эффект развивается медленно — через 2–3 месяца.

Дозировка

Взрослые: не более 5 мг/кг/сут (фактическая масса тела). При массе 70 кг — 400 мг/сут. После достижения ремиссии дозу снижают до 200 мг/сут. Для детей: 5 мг/кг/сут, минимальная эффективная доза. Курс — от 6 месяцев.

Противопоказания

Ретинопатия (препарат накапливается в пигментном эпителии сетчатки), дети до 6 лет (или массой менее 31 кг), непереносимость лактозы, беременность (хотя ряд рекомендаций допускает приём при СКВ под контролем). Обязателен офтальмологический скрининг перед началом терапии и ежегодно.

Побочные действия

Наиболее частые: тошнота, диарея, кожная сыпь, головокружение. Специфический риск: необратимая ретинотоксичность при длительном приёме высоких доз — поэтому офтальмологический контроль критически важен. Реже: кардиомиопатия, нейромиопатия.

Цена

Плаквенил (Sanofi), 200 мг × 60 табл. — от 480 до 650 ₽.

Плаквенил — «командный игрок»: его сила проявляется в комбинации с другими БПВП. В монотерапии применяется при лёгких формах артрита или как поддерживающее средство. Обязательный пункт — ежегодная проверка зрения.

№ 5. Циклоспорин (Неорал) — иммуносупрессия для тяжёлых форм

Циклоспорин подавляет активацию Т-лимфоцитов, блокируя кальциневриновый путь. Назначается при тяжёлом РА, устойчивом к стандартным БПВП, или когда другие препараты противопоказаны. Используется также при псориатическом артрите и ряде других аутоиммунных заболеваний.

Дозировка

Стартовая доза — 2,5–3 мг/кг/сут, разделённая на 2 приёма. При недостаточном эффекте через 6 недель — увеличение до 4–5 мг/кг/сут. Максимально — 5 мг/кг/сут. Контроль артериального давления и функции почек (креатинин) — каждые 2 недели первые 3 месяца, затем ежемесячно.

Противопоказания

Неконтролируемая артериальная гипертензия, злокачественные новообразования (кроме немеланомного рака кожи), тяжёлые инфекции, нарушение функции почек (креатинин выше 1,5 нормы), одновременный приём с другими иммуносупрессорами (кроме низких доз кортикостероидов).

Побочные действия

Нефротоксичность (дозозависимая — основная причина отмены), артериальная гипертензия, тремор, гиперплазия дёсен, гиперкалиемия, тошнота, диарея. Длительный приём повышает риск лимфопролиферативных заболеваний.

Цена

Неорал (Novartis), 100 мг × 50 капс. — от 2 400 до 3 200 ₽. Сандиммун Неорал (раствор) — от 3 500 ₽.

Циклоспорин — резервное оружие для случаев, когда стандартные БПВП не работают. Жёсткий мониторинг почек и давления обязателен на всём протяжении терапии.

№ 6. Азатиоприн (Имуран) — иммуносупрессант с длительной историей

Азатиоприн — антиметаболит пуринов, подавляющий пролиферацию лимфоцитов. Применяется при тяжёлом РА, особенно с системными проявлениями (васкулит, серозит), когда БПВП первой линии неэффективны. Часто используется как «мостовой» препарат при снижении дозы кортикостероидов.

Дозировка

Начальная доза — 1 мг/кг/сут (50–100 мг) в 1–2 приёма. При хорошей переносимости — увеличение через 6–8 недель до 2–2,5 мг/кг/сут. Максимум — 3 мг/кг/сут. Перед началом терапии рекомендуется определить активность фермента ТПМТ (тиопуринметилтрансферазы): при его дефиците резко возрастает риск миелосупрессии.

Контроль

ОАК — еженедельно первые 8 недель, затем 1–2 раза в месяц. Печёночные ферменты — ежемесячно. При падении лейкоцитов ниже 3,5 × 10⁹/л или тромбоцитов ниже 120 × 10⁹/л — снижение дозы или отмена.

Противопоказания

Тяжёлые нарушения кроветворения, гиперчувствительность к азатиоприну или 6-меркаптопурину, тяжёлые инфекции. Беременность — с осторожностью (категория D): препарат назначают, только если польза превышает риск.

Побочные действия

Миелосупрессия (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), повышенная восприимчивость к инфекциям, тошнота, рвота, гепатотоксичность, панкреатит. При длительном приёме — умеренно повышенный риск лимфом и немеланомного рака кожи.

Цена

Имуран (Aspen), 50 мг × 100 табл. — от 3 200 до 4 500 ₽. Азатиоприн (дженерики, Россия) — от 1 800 ₽.

Имуран — мощный иммуносупрессант для тяжёлого РА с системными проявлениями. Высокая цена и необходимость постоянного лабораторного мониторинга ограничивают его широкое применение, но в конкретных клинических ситуациях он незаменим.

Сравнительная таблица: шесть препаратов в одном взгляде

Что за горизонтом: JAK-ингибиторы и ГИБП

Если классические БПВП не обеспечивают ремиссии за 3–6 месяцев, клинические рекомендации предусматривают переход на генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) или таргетные синтетические — ингибиторы янус-киназ (JAK). В России зарегистрированы три JAK-ингибитора: тофацитиниб (Яквинус), барицитиниб (Олумиант) и упадацитиниб (Ринвок). Они принимаются перорально (в отличие от ГИБП, которые вводятся инъекционно), действуют быстро и показали высокую эффективность в клинических исследованиях.

Стоимость JAK-ингибиторов существенно выше базисных средств — от 30 000 до 70 000 ₽ в месяц, но для пациентов с тяжёлым РА они доступны по программе льготного лекарственного обеспечения. На конференции ACR Convergence 2025 были представлены данные о перспективном направлении — применении агонистов GLP-1 рецепторов (препараты для диабета и ожирения) для снижения частоты обострений РА.

FAQ — частые вопросы о препаратах при артрите

1. Можно ли вылечить ревматоидный артрит полностью?

На данный момент РА считается хроническим заболеванием, не поддающимся полному излечению. Однако современная терапия позволяет достичь стойкой ремиссии — состояния, при котором суставы не разрушаются, боль минимальна, а пациент ведёт нормальный образ жизни. Ключевой фактор — раннее начало лечения: чем быстрее назначены БПВП, тем выше шансы остановить прогрессирование.

2. Почему метотрексат назначают всего раз в неделю?

Метотрексат при ревматоидном артрите используется в низких дозах (7,5–25 мг/нед), в отличие от онкологии, где дозы значительно выше. Еженедельный приём обеспечивает достаточное подавление иммунного воспаления при минимальном риске токсичности. Ежедневный приём даже малых доз привёл бы к кумулятивной токсичности, прежде всего — для печени и костного мозга.

3. Что делать, если метотрексат не помогает?

Стандартный алгоритм: увеличить дозу до 25 мг/нед, перейти на подкожные инъекции (лучшая биодоступность), добавить второй БПВП (сульфасалазин + гидроксихлорохин). Если через 3–6 месяцев ремиссия не достигнута — врач рассматривает переход на ГИБП (адалимумаб, тоцилизумаб, ритуксимаб) или JAK-ингибитор (тофацитиниб, упадацитиниб).

4. Безопасен ли длительный приём сульфасалазина при беременности?

Сульфасалазин относится к категории B по FDA — в исследованиях на животных не выявлено вреда для плода, а у человека данные ограничены, но не показывают тератогенного эффекта. Он рекомендуется как препарат выбора при РА у беременных (наряду с гидроксихлорохином). Обязательно наблюдение ревматолога и акушера-гинеколога на всём протяжении беременности.

5. Насколько опасна нефротоксичность циклоспорина?

Нефротоксичность циклоспорина дозозависима и, как правило, обратима при своевременном снижении дозы или отмене. Критерий опасности: повышение креатинина более чем на 30% от базового уровня. Именно поэтому мониторинг функции почек входит в обязательный протокол — каждые 2 недели в начале терапии. При стабильных показателях риск хронического повреждения почек минимален.

6. JAK-ингибиторы эффективнее метотрексата?

В ряде клинических исследований (SELECT-COMPARE, ORAL Strategy) JAK-ингибиторы показали эффективность, сопоставимую или превышающую комбинацию «метотрексат + ГИБП». Однако они дороже и имеют специфические риски: повышенная частота тромбозов, герпес-инфекций, возможное увеличение риска сердечно-сосудистых событий у пациентов старше 65 лет. Поэтому метотрексат остаётся первым выбором, а JAK-ингибиторы — резервом для рефрактерных случаев.

7. Нужно ли принимать БПВП пожизненно?

При достижении стойкой ремиссии (минимум 6–12 месяцев) врач может обсудить постепенное снижение дозы (tapering). Полная отмена возможна, но сопряжена с риском обострения: по данным EULAR, рецидив после отмены БПВП происходит у 50–70% пациентов. Поэтому чаще практикуют поддерживающую терапию минимальной эффективной дозой.